Voor de prognose en behandeling is het van wezenlijk belang om inzicht te krijgen in de ernst van de amyloïdafzetting in vitale organen (zoals hart, lever en nieren) en andere weefsels (zoals beenmerg, gewrichten, perifere en autonome zenuwen).
De anamnese dient naast de gebruikelijke vragen gericht te worden op verschijnselen die voor kunnen komen bij amyloïdose. Ernstig onderschat is in dit verband het belang van de familieanamnese. Daarnaast dient gevraagd te worden naar het voorkomen van neuropathische klachten (tintelingen, dove gevoelens, krachtsverlies, impotentie, orthostasis, mictiestoornissen, misselijkheid, braken, diarree en obstipatie), zwelling van gelaat of enkels, atypische angineuze klachten, klachten van (rechts) decompensatio cordis, collapsneiging, ritmestoornissen, heesheid, moeheid, gewichtsverlies, vergrote tong met slik- of spreekproblemen, en gewrichtsklachten van vooral schouders en handen. De ernst van kortademigheid dient te worden gegradeerd op de NYHA schaal (van 1 tot 4) . De performance score wordt gegradeerd volgens de WHO schaal (van 0 tot 4).
Bij het lichamelijk onderzoek dient gelet te worden op geelzucht, bleke-wasachtige huid, fragiliteit van de huid met subcutane ecchymosen, hypertensie of (orthostatische) hypotensie, ritmestoornissen, vergroting van de tong met indentaties, vergroting van interne organen zoals schildklier, lever of milt, de aanwezigheid van oedeem, ascites en pleuravocht, pseudohypertrofie van spierweefsel, "shoulder pads" en teken van arthropathie van schouders of handen, en aanwijzingen voor perifere neuropathie (gevoel, reflexen, lopen op hakken en tenen) of carpaal tunnel syndroom (teken van Tinel en van Phalen).
Naast bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek wijzend op hartbetrokkenheid wordt allereerst gekeken naar het ECG en X-Thorax. Het ECG kan een laagvoltage beeld geven, een pseudo-anteroseptaal infarct patroon of een block. De X-thorax toont vaak een niet-vergroot hart bij overigens wel het klinisch beeld van een (de)compensatio cordis. Overigens moet natuurlijk ook gelet worden op de aanwezigheid van pleuravocht en interstitiële longafwijkingen. Een echocardiogram is noodzakelijk. Hierbij moet gelet worden op de dikte van ventrikelwanden (zowel rechts als de linker achterwand) en septum, een sparkling patroon, de inflow (E/A ratio) en beoordeling van de klepfuncties. Een 24-uurs Holter ECG registratie geeft inzicht in de geleiding en eventueel aanwezige ventriculaire of supraventriculaire ritmestoornissen. Ook kan de Holter registratie gebruikt worden voor analyse van de heart rate variability (HRV), een maat van de invloed van het autonome zenuwstelsel op het (al of niet zieke) hart. Tot slot kan bij de reguliere evaluatie de MUGA scan een indruk geven van de ejectiefractie. Zeker als bij ATTR amyloïdose levertransplantatie wordt overwogen is er een plaats voor hartkatheterisatie, met - indien nodig geacht - ook coronairangiografie.
Naast de bevindingen van lichamelijk onderzoek zoals tensie en oedeem wordt gekeken naar serum albumine, sediment, kreatinine klaring (ml/min) en proteïnurie (gram/24 uur). Neuropathie van de blaas kan het beeld geven van een post-renale obstructie. Indien gewenst kan met behulp van echografie de grootte en echogeniciteit van de nieren (evenals gestoorde ontlediging van de blaas) worden vastgelegd. De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR, ERPF en FF) kan zo nodig nauwkeurig worden vastgelegd.
Naast bevindingen bij lichamelijk onderzoek zoals geelzucht, ascites, leververgroting en miltvergroting wordt gekeken naar leverfuncties in het bloed (vooral AF, totaal bilirubine en gammaGT), albumine, stolling (fibrinogeen, PT, APTT, AT-III) en cholinesterase. Bij bloedonderzoek wordt in een zogeheten "handdifferentiatie" gekeken naar Howell Jolly bodies en schietschijfcellen (target cells) als uiting van verminderde miltfunctie. Indien gewenst kan met echografie van de buik een idee van de grootte en echogeniciteit van de lever en milt worden verkregen.
Slikproblemen, passageklachten ("snel vol"), gewichtsverlies, diarree, en obstipatie wijzen op betrokkenheid van het maagdarmkanaal. In veel gevallen lijkt dit vooral te berusten op een gestoorde "aansturing" door het autonome zenuwstelsel. Dit kan veroorzaakt worden door betrokkenheid van de autonome zenuwen, maar ook door amyloïd infiltratie in, en beschadiging van de plexus myentericus. In ernstige gevallen kan dit leiden tot het beeld van de intestinale pseudo-obstructie. Ook resorptiestoornissen, poliepen, pseudo-poliepen, ulceraties, bloedingen en perforaties komen voor. In dit kader is plaats voor resorptie onderzoek (vitamine A curve, dubbel suiker test) en gericht lokaal onderzoek in de vorm van endoscopie. Het is daarnaast belangrijk om te kijken naar behandelbare bijkomende problemen zoals bacteriële overgroei en galzure zouten diarree.
Naast beoordeling van de grootte van de schildklier bij lichamelijk onderzoek betreft het bij de schildklier de bepaling van het TSH en bij de bijnier het nuchter cortisol. Bij twijfel over de bijnierfunctie kan een ACTH stimulatietest plaatsvinden.
De basis van de beoordeling van zenuwbetrokkenheid blijft de anamnese en lichamelijk onderzoek, eventueel door de neuroloog. Een EMG helpt bij het vaststellen van de aanwezigheid en ernst van de polyneuropathie. Het vinden van orthostatische hypotensie wijst op een autonome neuropathie of cardiomyopathie. Door vaattesten (de zogeheten Ewing batterij) en meting van de HRV (zie bij het hart) wordt een indruk van de (dys)functie van het autonome zenuwstelsel gekregen. Een slikscan van de oesofagus en maagontledigingsscan kunnen helpen bij het vinden van motiliteitsstoornissen van het bovenste deel van het maagdarmkanaal op basis van autonome dysfunctie. Een gestoorde smaak- en geurgewaarwording wordt frequent gezien bij gericht onderzoek. Ook sicca klachten kunnen voorkomen.
De cristabiopsie kan bij AL amyloïdose helpen om een indruk te krijgen van de ernst van de afzetting van amyloïd in het beenmerg. In verband met de differentiatie tussen MGUS en multiple myeloma worden al skeletfoto's gemaakt die naast de aanwezigheid van lytische laesies ook beoordeeld moeten worden op de mate van kalkhoudendheid. Met name de wervelkolom is hierbij van belang. Indien nodig kan een botdichtheidmeting plaatsvinden.
Bij verdenking op interstitiële longafwijkingen kan uitgebreid longfunctie onderzoek behulpzaam zijn, maar een longbiopsie kan soms nodig zijn om ernstige betrokkenheid van de long vast te stellen. Bij hardnekkig pleuravocht, niet verklaard uit een slechte myocardfunctie kan een pleurabiopsie geïndiceerd zijn. De huid dient goed te worden bekeken evenals eventuele dystrofie van de nagels. Soms wordt een beeld gezien dat niet te onderscheiden valt van arteriitis temporalis. Zowel bloedingen als trombose worden frequent gezien. Daarom is het goed om de bloedingstijd te bepalen evenals stollingsonderzoek (met factoranalyse indien nodig).
Na dit uitvoerig onderzoek dient een opsomming plaats te vinden welke organen klinische betrokkenheid tonen. Vooral het vaststellen van betrokkenheid van de vitale organen zoals hart, nieren, lever, en perifere zenuwen is belangrijk. Hiervoor worden door de verschillende onderzoeksgroepen onderling niet identieke criteria gebruikt. Maar bij het symposium in Tours in april 2004 is door Morie Gertz van de Mayo Clinics in Rochester geprobeerd om bij AL amyloïdose te komen tot internationale afspraken over algemeen geldende criteria van betrokkenheid van een specifiek orgaan. Ook zijn afspraken gemaakt over criteria die gebruikt gaan worden voor verbetering of verslechtering van de individuele organen om een indruk te kunnen krijgen van eventuele effectiviteit van een ingestelde behandeling tijdens het beloop van de ziekte.
Voorlopig houden we tot de nieuwe afspraken zijn gepubliceerd in ons ziekenhuis de volgende criteria aan voor orgaanbetrokkenheid:
| Nier: Proteïnurie (albumine) > 0.5 gram/dag of klaring < 90 ml/min |
| Hart: Gemiddelde linker ventrikelwanddikte > 11 mm of low voltage ECG |
| Lever: Spanwijdte > 15 cm zonder manifest hartfalen (meer dan 5 cm onder de ribbenboog) of AF > 180 kU/l |
| Milt: Spanwijdte > 13 cm of Howell Joly bodie of target cells |
| Zenuw, perifeer: Klinisch beeld (zo mogelijk bevestigd op EMG) |
| Zenuw, autonoom: Ewing score > 5, orthostasis, gestoorde maagontlediging, pseudo-obstructie of blaasontledigingsstoornissen |
| Maag en darm: ernstige diarree, gewichtsverlies > 10% v/h lichaamsgewicht, biopsie positief |
| Long: Interstitieel beeld, biopsie bevestigd |
| Gewrichten: Shoulder pads of pseudo-RA van de handen |
| CTS: Klinisch beeld (zo mogelijk met EMG bevestigd) |
| Weke delen: Tongvergroting, claudicatio van kuiten of kaak (bloedvaten), pseudohypertrofie of atrofie van spieren (of in spierbiopsie), lymfklier (in biopsie). |
Reyners AK, Hazenberg BP, Reitsma WD, Smit AJ. Heart rate variability as a predictor of mortality in patients with AA and AL amyloidosis. Eur Heart J 2002;23:157-161 > pdf >
Reyners AK, Hazenberg BP, Haagsma EB, Tio RA, Reitsma WD, Smit AJ. The assessment of autonomic function in patients with systemic amyloidosis: methodological considerations. Amyloid 1998; 5(3):193-199
Hamer JP, Janssen S, van Rijswijk MH, Lie KI. Amyloid cardiomyopathy in systemic non-hereditary amyloidosis. Clinical, echocardiographic and electrocardiographic findings in 30 patients with AA and 24 patients with AL amyloidosis. Eur Heart J 1992; 13(5):623-627
Janssen S, Piers DA, van Rijswijk MH, Meijer S, Mandema E. Soft-tissue uptake of 99mTc-diphosphonate and 99mTc-pyrophosphate in amyloidosis. Eur J Nucl Med 1990; 16(8-10):663-670
Janssen S, van Rijswijk MH, Piers DA, de Jong GM. Soft-tissue uptake of 99mTc-diphosphonate in systemic AL amyloidosis. Eur J Nucl Med 1984; 9(12):538-541